Es el momento de revisar el plan de Medicare. Lo nuevo que hay que saber – California Healthline

El otoño está marcado por dulces de Halloween, hojas que caen, vacunas contra la gripe… y anuncios sobre las opciones de Medicare.

Es el momento de la inscripción abierta anual para los 65 millones de estadounidenses cubiertos por el programa federal de salud para adultos mayores y para algunas personas que viven con capacidades especiales.

Desde el 15 de octubre y hasta el 7 de diciembre, los afiliados al programa tradicional o a los planes de Medicare Advantage, que ofrecen aseguradoras privadas, pueden cambiar su cobertura. (Los nuevos beneficiarios pueden inscribirse unos meses antes o después de su cumpleaños 65, más allá de la inscripción oficial).

Y 2024 llegará con algunos cambios, incluido un límite de costo de bolsillo más bajo para algunos pacientes que toman medicamentos costosos.

Expertos dicen que siempre es buena idea que los beneficiarios analicen su cobertura actual porque los planes de salud y medicamentos pueden haber realizado cambios, incluso en las farmacias o proveedores médicos en sus redes, y en el costo de las remedios.

“El consejo es verificar, verificar y volver a verificar”, dijo Bonnie Burns, consultora de California Health Advocates, un programa sin fines de lucro de defensa de Medicare.

Pero entender estos cambios o lo nuevo puede ser complicado. Lo siguiente son algunas cosas a tener en cuenta.

Conoce los conceptos básicos: Medicare vs Medicare Advantage

Las personas con Medicare tradicional pueden consultar a cualquier médico u hospital participante (y la mayoría participa), mientras que aquellos con Medicare Advantage deben seleccionar de una lista específica de proveedores (una red) exclusiva de ese plan. Algunos planes Advantage ofrecen una red más amplia que otros. Siempre verifica si los médicos, hospitales y farmacias que prefieres siguen siendo parte de tu plan.

Debido a que el Medicare tradicional no cubre recetas, sus miembros también deberían considerar inscribirse en la Parte D, el beneficio opcional para medicamentos, que tiene una prima (lo que pagas por mes) separada.

Por el contrario, la mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos, pero asegúrate antes de inscribirte porque algunos no la incluyen. Estos planes privados reciben mucha publicidad, a menudo promocionando que ofrecen “extras” que no están disponibles en el Medicare tradicional, como cobertura dental o de la vista. Pero siempre lee la letra chica, para ver si imponen restricciones a estos beneficios.

Las personas de 65 años o más que se inscriban por primera vez en el Medicare tradicional pueden comprar una póliza suplementaria o Medigap, que cubre muchos costos de bolsillo, como deducibles y copagos, que pueden ser sustanciales. Generalmente, los beneficiarios tienen un período de seis meses después de inscribirse en la Parte B de Medicare para comprar una póliza Medigap.

Por lo tanto, volver de Medicare Advantage a Medicare tradicional durante la inscripción abierta puede generar problemas para quienes quieran comprar una póliza Medigap complementaria. Esto se debe a que, con algunas excepciones, las aseguradoras privadas que ofrecen planes Medigap pueden rechazar a los solicitantes con problemas de salud, aumentar las primas o limitar la cobertura de afecciones preexistentes.

Algunos estados ofrecen a los beneficiarios más garantías de que pueden cambiar de plan Medigap sin responder preguntas de salud, aunque las reglas varían.

Para hacer todo esto más confuso, hay un segundo período de inscripción abierta cada año, pero es solo para aquellos con planes Medicare Advantage. Pueden cambiar de plan o volver al Medicare tradicional, del 1 de enero al 31 de marzo.

La cobertura de medicamentos ha cambiado, para mejor

Los beneficiarios que se inscribieron en un plan de medicamentos de la Parte D, o que obtienen cobertura de medicamentos a través de su plan Medicare Advantage saben que hay muchos copagos y deducibles. Pero en 2024, para quienes necesitan muchos medicamentos costosos, algunos de estos gastos desaparecerán.

La Ley de Reducción de la Inflación del presidente Joe Biden impone un nuevo límite anual a los costos de bolsillo de los medicamentos para los beneficiarios de Medicare.

“Esa política ayudará a las personas que tienen medicamentos muy costosos para enfermedades como cáncer, artritis reumatoide y hepatitis”, dijo Tricia Neuman, vicepresidenta senior y directora del programa de políticas de Medicare de KFF.

El límite ayudará enormemente a los beneficiarios que caen en el nivel de cobertura “catastrófica” de Medicare: aproximadamente 1,5 millones de estadounidenses en 2019, según KFF.

Así es como funciona: el límite se activa después que los pacientes y sus planes de medicamentos gasten alrededor de $8,000 combinados en fármacos. KFF estima que, para muchos pacientes, eso significa alrededor de $3,300 en gastos de bolsillo.

Algunas personas podrían alcanzar el límite en un solo mes, dados los altos precios de muchos medicamentos para enfermedades graves. Después de alcanzar el límite, los beneficiarios no tienen que pagar nada de su bolsillo por sus medicamentos ese año, lo que potencialmente les permitirá ahorrar miles de dólares al año.

Es importante saber que este nuevo límite no se aplicará a los medicamentos que se administran a los pacientes, generalmente en los consultorios médicos, como muchas quimioterapias para el cáncer. Esos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare, que paga las visitas al médico y otros servicios ambulatorios.

El próximo año, Medicare también ampliará la elegibilidad para que algunos beneficiarios de bajos ingresos califiquen para una cobertura de medicamentos de prima baja o nula sin deducibles y con copagos más bajos, según el Medicare Rights Center.

Las aseguradoras que ofrecen planes Parte D y Advantage también podrían haber realizado otros cambios en la cobertura de medicamentos, dijo Burns.

Los beneficiarios deben consultar el formulario de su plan, la lista de medicamentos cubiertos y cuánto deben pagar por los medicamentos. Hay que asegurarse de anotar si las recetas requieren un copago, que es una cantidad fija en dólares, o un coseguro, que es un porcentaje del costo del medicamento. Generalmente, los copagos significan costos de bolsillo más bajos que el coseguro, dijo Burns.

Hay ayuda disponible

En muchas partes del país, los consumidores pueden elegir entre más de 40 planes Medicare Advantage. Eso puede resultar abrumador.

El buscador de planes en línea de Medicare proporciona detalles sobre los planes de medicamentos Advantage y Parte D disponibles por código postal. Permite a los usuarios profundizar en detalles sobre beneficios y costos y la red de proveedores de salud de cada plan.

Se supone que las aseguradoras deben mantener actualizados sus directorios de proveedores. Pero expertos dicen que los afiliados deben consultar directamente con los médicos y hospitales que prefieran para confirmar que participan en cualquier plan Advantage determinado.

Las personas preocupadas deben “verificar si su farmacia es una farmacia ‘preferida’ y si está dentro de la red” bajo su plan Advantage o Parte D, dijo Neuman. “Puede haber una diferencia significativa en el gasto de bolsillo entre una farmacia y otra, incluso en el mismo plan”, dijo.

Para obtener una imagen más completa de los costos estimados de los medicamentos, los beneficiarios de Medicare deben consultar sus recetas, las dosis y sus farmacias, dijo Emily Whicheloe, directora de educación del Medicare Rights Center.

“Para las personas con necesidades específicas de medicamentos, también es una buena idea comunicarse con el plan y preguntar si cubrirán el medicamento el proximo año.

Se puede obtener ayuda adicional con la inscripción de forma gratuita a través del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP), que opera en todos los estados.

Los beneficiarios también pueden hacer preguntas a través de una línea directa gratuita administrada por Medicare: 1-800-633-4227 o 1-800-MEDICARE.

Los corredores de seguros también pueden ayudar, pero con una salvedad. “Trabajar con un corredor puede ser bueno para ese toque personalizado, pero es posible que no represente a todos los planes en el estado”, dijo Whicheloe.

Y hay que evitar a los vendedores por teléfono, dijo Burns. Además de los anuncios televisivos y por correo, las llamadas que promocionan planes privados bombardean a los beneficiarios de Medicare.

“Simplemente cuelga”, dijo Burns.

Esta historia fue producida por KFF Health News, conocido antes como Kaiser Health News (KHN), una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los principales programas operativos de KFF, la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo. 

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